جمهوري اسالمي ايران وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي معاونت بهداشت دستورالعمل کشوری برنامه ساماندهی پیشگیری از ناهنجاری های کروموزومی جنین سندرم داون و تریزومی 13 و 18 بازنگری 1396 اداره ژنتیک با همکاری: اداره سالمت مادران و اداره کل آزمایشگاه مرجع سالمت فهرست عنوان شماره صفحه 0
بسم ا... الرحمن الرحیم فهرست: 2 9 بخش اول آشنایی با سندرم داون ضرورت انواع روش های غربالگری غربالگری بیماری و روش های آن 12 13 بخش دوم اهداف و استراتژی ها شیوه اجرا 19 بخش سوم ساختار و شرح وظایف 1
بخش اول- آشنایی با سندرم داون ضرورت غربالگری بیماری و روش های آن میزان بروز اختالالت عمده ای كه در هنگام تولد آشکار هستند 2-3 درصد است. این اختالالت عامل بخش قابل توجهی از مرگ های دوره نوزادی محسوب می شوند. بیش از یك چهارم تمام پذیرش های بیمارستانی گروه سنی كودكان مربوط به اختالالت ژنتیکی است. اختالالت كروموزمی جایگاه مهمی در اختالالت ژنتیکی دارند و عامل 50 درصد مرگهای رویان 5-7 درصد موارد مرگ جنین و 6-11 درصد موارد مرده زا و مرگ نوزادان محسوب می شوند. همچنین در 0.9 درصد نوزادانی كه زنده متولد می شوند وجود دارند. انواع تریزومی ها مسئول حدود 25 درصد سقط ها و 4 درصد مرده زایی ها هستند. با توجه به این كه تریزومی 21 شایعترین تریزومی غیر كشنده می باشد بیشتر از همه در كانون توجه برنامه های غربالگری ژنتیکی قرار گرفته است. همچنین باالتر رفتن سن ازدواج و سن مادران در زمان حاملگی درخواست روزافزون مادران باردار برای ایجاد اطمینان الزم از سالمت جنین و تسهیالت تکنولوژیك موجود مورد نیاز برای این درخواست غربالگری سندرم داون را به عنوان یکی از برنامه های مهم و ضروری جهت اجرا و ادغام در نظام سالمت كشور حائز اهمیت نموده است. از سوی دیگر سیاست های جمعیتی و داده های نظام مراقبت مرگ كودك در كشور نشان می دهد كه ناهنجاری مادرزادی بعد از سوانح و حوادث دومین علت مرگ كودكان است. از مزایای قابل توجه و پیامدهای مهم اجرای برنامه غربالگری سندرم داون كمك به كشف ناهنجاری های لوله عصبی و تریزومی های شایع دیگر )13 و 18( نیز می باشد كه منجر به كاهش مرگ و میر نوزادان وكودكان مرده زایی و كاهش ناتوانی و عقب ماندگی های ذهنی و مشکالت مرتبط با هزینه های مراقبت از این بیماران خواهد شد. با توجه به توضیحات فوق می توان گفت اجرای این برنامه منجر به موارد زیر خواهد شد : كاهش مرگ و میر نوزادان و كودكان زیر 5 سال كاهش ناتوانی و بهبود كیفیت زندگی اجرای همزمان غربالگری تریزومی 13 و 18 و ناهنجاری های لوله عصبی كاهش سقط غیرقانونی كاهش زایمان زودرس و مرگ جنین درون رحم -1-2 -3-4 خطر ابتال به سندرم داون با افزایش سن مادر افزایش می یابد. به طوری كه در گروه سنی مادران باردار زیر 20 س لا 0/64 مورد در هزار تولد زنده و در گروه سنی 35-39 ساله 4/54 مورد در هزار تولد زنده و 45-49 سال 5/56 مورد در هزار تولد زنده است. النگدان داون J.L.Down در سال 1866 گروهی از كودكان مبتال به عقب ماندگی ذهنی را كه دارای ویژگی های فیزیکی مشخصی بودند توصیف كرد و تقریبا" 100 سال بعد Lejeune و همکاران) 1959 ( دریافتند كه عامل سندروم داون تریزومی 21 است. حدود %95 موارد این بیماری در اثر عدم جدایی كروموزوم 21 مادر به وجود می آیند) 75 درصد در جریان میوز یك و 25 درصد در جریان میوزدو(.پنج درصد باقیماندهی موارد سندروم داون حاصل موزائیسم یا جابه جایی هستند. به طور كلی سندروم داون در یك مورد از هر 800-1000 نوزاد دیده می شود. برای غربالگری سندرم داون در كشورهای صنعتی آمینوسنتز و مطالعات كروموزومی جنین به طور ابتدایی به زنان در معرض خطر )زنان باردار مسن تر از 40 سال زنانی كه هم اكنون دارای فرزند مبتال به سندرم داون و یا ناقل بازآرایی كروموزومی هستند ) پیشنهاد می شد. اگر انجام غربالگری فقط به زنان باردار بیش از 38 سال محدود شود 5 درصد از كل جمعیت زنان باردار از این نظر در گروه "پرخطر" قرار می گیرند. )30 درصد كودكان مبتال به تریزومی 21 حاصل بارداری این گروه از مادران هستند.) 2
به موازات افزایش ظرفیت آزمایشگاهی محدودیت سن زنان در این غربالگری كاهش یافته است. با وجود این تغییرات جمعیت شناختی تولد كودكان مبتال به سندرم داون از مادران مسن را در كشور های صنعتی كاهش داده و این موضوع به جستجوی آن دسته از آزمایش های غربالگری منجر شده است كه می توان به زنان جوان تر پیشنهاد نمود. خطر مرتبط با سن مادر از نظر سندرم داون در حاملگی تك قلویی جدول 1: هنگام ترم سه ماهه دوم سن مادر)سال( 1 در 384 1 در 250 35 1 در 303 1 در 192 36 1 در 227 1 در 149 37 1 در 175 1 در 115 38 1 در 137 1 در 89 39 1 در 106 1 در 69 40 1 در 81 1 در 53 41 1 در 64 1 در 41 42 1 در 50 1 در 31 43 1 در 38 1 در 25 44 1 در 30 1 در 19 45 عالئم سندرم داون: این بیماران با عقب ماندگی متوسط تا شدید ذهنی هایپوتونی و تغییرات خاص دیسمورفیك در چهره مشخص می شوند. چینهای اپی كانتال با شیار های پلکی متمایل به باال پل صاف بینی چانه كوچك ماكرو گلوسیا صورت پهن گردن كوتاه نقاط سفید روی عنبیه سر كوچك همراه با ناحیهی پس سری صاف هیپوتونی شدید همراه با بیرون آمدن زبان از عالئم این سندرم است. به طور شایع پوست ناحیهی پشت گردن شل است و عالوه برآن كوتاهی انگشتان دست خط كف دستی واحد هیپوپالزی فالنکس میانی انگشت پنجم دست و فضایی مشخص )شکاف كفش صندل Sandal- )toe-gap بین انگشتان اول و دوم پا و شل بودن مفاصل دیده می شود. اختالالت عمده ای كه ممکن است در بررسی با سونوگرافی دیده شوند شامل ناهنجاری قلبی )بویژه نقایص بالشتك اندوكاردی )Endocardial cushion defects در %40 موارد و ناهنجاری های گوارشی مانند آترزی دوازدهه یا هیرشپرونگ در %5 موارد می باشد. دركودكان مبتال به سندروم داون میزان بروز لوسمی )خطر ابتال به لوسمی در دوران كودكی در مبتالیان 20 برابر افراد طبیعی است( و بیماری تیروئید افزایش می یابد. به عالوه ضایعات دژنراتیو نورونال شبیه آلزایمر در بالغین مبتال مشاهده می شود. طول عمر افراد مبتال به سندرم داون در صورت عدم وجود ضایعات مادرزادی قلبی می تواند به 60 سال یا بیشتر برسد. ضریب هوشی )IQ( این بیماران از 25 تا 50 متغیر است و تعداد اندكی از بیمارانIQ باالتری دارند. مهارتهای اجتماعی اكثر كودكان به طور متوسط 3-4 سال عقبتر از سن عقلی آنهاست. 3
خطر عود: اگر یك خانم سابقه داشتن جنینی مبتال به تریزومی 21 ناشی از عدم جدایی كروموزومی داشته باشد مطالعات اخیر نشان داده است احتمال ابتالی جنین به یکی از انواع تریزومی ها در بارداری های بعدی این فرد كمتر از یك درصد می باشد. این خطر افزوده تا زمانی كه از خطر وابسته به سن بیشتر است حایز اهمیت می باشد و پس از آن میزان خطر میزان خطر ابتالی جنین به تریزومی ها در این زنان برابر با میزان خطر وابسته به سن است. بررسی های كروموزومی والدین فقط در صورتی ضرورت دارند كه تریزومی ناشی از جابجایی نا متعادل باشد. افراد مونث مبتال به سندروم داون دارای قدرت باروری هستند و حدود یك سوم فرزندان آنها مبتال به سندروم داون خواهند بود. افراد مذكر مبتال به سندروم داون دچار كاهش چشمگیر اسپرماتوژنز می شوند و تقریبا" همیشه نابارور هستند. البته موارد اندكی از قدرت تولید مثل در مردان گزارش شده است. انواع شاخص های آزمایشگاهی و رادیولوژی مورد استفاده در غربالگری سندرم داون: استراتژی پذیرفته شده به منظور تشخیص این بیماری در مرحله قبل از تولد با انجام تست های غربالگری آغاز می شود. این شاخص ها در دو گروه عمده آزمایشگاهی ( بیوشیمی و مولکولی( و رادیولوژی قرار می گیرند. شاخص های آزمایشگاهی غربالگری سندرم داون: شاخص های آزمایشگاهی كه در دو گروه عمده بیوشیمیایی و مولکولی قرار می گیرند شامل موارد زیر می باشند: الف :) Pregnancy Associated Plasma Protein A ( PAPP-A گلیکوپروتئین دارای مولکول های درشت با منشاء جفت است و غلظت آن در طول مدت یك بارداری طبیعی بطور ثابت افزایش می یابد. ثابت شده كه كاهش قابل توجه این ماده با اختالالت كروموزومی در جنین به خصوص سندرم داون مرتبط است و این همبستگی در هفته 10-14 به حداكثر خود می رسد. ب- Free β hcg or Total hcg این هورمون كه در دوران بارداری ابتدا با منشاء جسم زرد و سپس كوریون و جفت ترشح می شود با ترشحی افزاینده به حداكثر مقدار خود در هفته 10 بارداری می رسد )100 000-200 000 )IU/L و سپس در اوایل سه ماهه دوم افت نموده و در هفته 18 به غلظتی در حد IU/L 20 000 می رسد. تركیبات مختلف این هورمون یعنی Free β hcg و Intact or Total hcg را می توان در غربالگری سندرم داون اندازه گیری نمود ولی باید توجه داشت كه عملکرد هر كدام بسته به هفته بارداری كه در آن اندازه گیری می شوند متفاوت است. نشان داده شده كه اندازه گیری Free β hcg در هفته 11 تا پایان هفته 13 بارداری بیشترین ارزش تشخیصی را در مورد سندرم داون دارد و در تركیب با سایر ماركرهای سه ماهه اول قدرت تشخیص %2-3 از Total hcg باالتر است. این اثر در هفته 13 برعکس می شود یعنی ارزش تشخیصی فرم كامل این هورمون قوی تر می گردد. در بارداری با جنین مبتال به سندرم داون مقدار آن باالتر از حد مورد انتظار می باشد. 4
ج- ) unconjucated Estriol( ue3 مسیر متابولیك تولید این هورمون آدرنال كبد جنین و بافت جفت را درگیر می كند. دی هیدرواپی آندوسترون سولفات تولید شده در آدرنال جنین در كبد به فرم هیدروكسیله تبدیل می شود كه در نهایت در بافت جفت متابولیزه شده و به استریول تبدیل می گردد. بخشی از این استریول وارد جریان خون مادر می شود و با توجه به اینکه تمامی مقدار استریول غیركونژوگه در سرم مادر منشاء جنینی دارد می توان از تعیین مقدار آن در غربالگری سندرم داون استفاده نمود. در بارداری با جنین مبتال به سندرم داون مقدار آن.پایین تر از حد انتظار می باشد. د- )Alpha-Fetoprotein( AFP ابتدا در كیسه زرده و سپس در كبد جنین تولید و از راه جفت وارد جریان خون مادر می شود. مقدار این پروتئین در خون مادر در سه ماهه دوم افزایش می یابد. در بارداری با جنین مبتال به سندرم داون مقدار آن كمتر از حد معمول و مورد انتظار می باشد. ه- )Dimeric Inhibin A ( DIA گلیکوپروتئین دایمریك متشکل از دو زنجیره آلفا و بتا است كه از تخمدان ها و جفت ترشح می شود با افزایش سن بارداری به خصوص در سه ماهه آخر عمدتا منشا جفتی دارد. در موارد ابتالی جنین به سندرم داون مقدار این ماده در خون مادر افزایش می یابد. و- Test) NIPT (Non Invasive Prenatal در طول 30 سال گذشته بیشترین تحقیقات بر دستیابی به روشهای غیر تهاجمی شناسایی جنین مبتال بر اساس جداسازی و بررسی سلولهای جنینی در جریان خون مادر متمركز شده است. توالی های DNA آزاد جنین از هفته چهارم بارداری در خون مادر قابل جداسازی است. این مقدار با افزایش هفته های بارداری بیشتر شده و تا 10 درصد میزان DNA آزاد در پالسمای مادر می رسد. مدت زمان پایداری آنها در خون مادر بسیار محدود بوده و نیمه عمری در حد 16 دقیقه دارند. پس از زایمان كلیه توالی های جنینی ظرف مدت 2 ساعت از خون مادر پاك می شوند. امروزه می توان با استفاده از روش های sequencing كه به دو صورت Massive parallel shotgun یا Targeted انجام می گیرد Fetal cell /DNA را از خون مادر جدا نموده و برای استفاده های تشخیصی مورد بررسی قرار داد. حساسیت و ویژگی بسیار باالی این روش موجب شده تعداد موارد درخواست انجام آن در غربالگری مادران باردار به طور قابل مالحظه ای افزایش یابد. علی رغم حساسیت و ویژگی باال این تست با محدودیت های عملکردی همراه است كه عبارتند از: عدم امکان تشخیص نقایص تك ژنی عدم پاسخگویی در تعدادی از موارد انجام شده call( )no محدودیت مطالعات انجام گرفته برای تعیین ارزش پیشگویی كننده مثبت تست در مادران كم خطر هزینه باالی انجام تست با وجود این NIPT هم اكنون به عنوان یك روش انتخابی برای مادران دارای بارداری پرخطر در غربالگری سندرم داون مطرح می باشد. شاخص های رادیولوژی ( سونوگرافی(: اندیکاتورهایی كه در اولتراسونوگرافی آنوپلوئیدی ها مطرح می باشند شامل نقایص ساختاری ناهمخوانی های بیومتریك و تغییراتی در آناتومی طبیعی بدن است. مورد اخیر- ماركرهای بافت نرم markers( -)soft شاخص هایی هستند كه وجودشان به خصوص در مواردی كه بیش از یك مورد باشد احتمال ابتالی جنین را چندین برابر می كند. موارد زیر با حساسیت و ویژگی قابل توجه بیش از همه مطرح می باشند: ا ف-ل :) NT ( Fetal Nuchal Translucency 5
افزایش ضخامت بافت نرم خلف گردن شناخته شده ترین و پر استفاده ترین ماركر است كه بسیار زود قابل تشخیص بوده و هم اكنون در الگوریتم های غربالگری بسیاری از برنامه های ملی جای دارد. ثابت شده است كه با اندازه گیری میزان ترانسلوسنسی چین خلفی گردن در جنین در نمای مید ساژیتال در فاصله هفته -13 10 بارداری می توان وجود ادم میان بافتی را كه یکی از عالیم تشخیصی به نفع سندرم داون می باشد تشخیص داد. چنانچه این اندازه از 3 میلی متر بیشتر باشد ارزش دارد. البته باید توجه داشت كه تنها در نیمی از موارد افزایش قابل توجه ضخامت چین خلف گردن جنین مبتال به تریزومی 21 می باشد.علل دیگری مانند Cystic Hygroma یا نقایص قلبی نیز موجب ایجاد چنین نمایی می شوند كه باید در هنگام بررسی های تکمیلی در نظر گرفته شده و افتراق داده شوند. ب- عدم تشکیل یا هیپوپالزی استخوان بینی NB) ( Nasal Bone: جنین در بارداری یکی از عالیم كمك كننده است. ج- نارسایی دریچه سه لتی ( Regurgitation )Tricuspid و مشاهده وجود ناهنجاری در شکل امواج داپلر مجرای وریدی Flow( )Ductus Venosus هر دو از عالیمی هستند كه مشاهده آنها احتمال وجود این بیماری را در جنین تقویت می كند. تصویر 1 جنین با تجمع مایع زیر جلدی در ناحیه پشت گردن Amsterdam. Dr Eva Pajkrt, University of تصویر 2 تصویر سونوگرافی یك جنین مبتال به تریزومی 21 با افزایش ضخامت NT و فقدان استخوان بینی. در سونوگرافی جنین مبتال به تریزومی 21 در 75 درصد موارد افزایش ضخامت لوسنسی پشت گردن( NT ) و در 60 تا 70 درصد موارد فقدان استخوان بینی مشاهده می شود. )تصاویر 1 و 2( از سال 2001 مشخص شد كه در 60 تا 70 درصد جنین های مبتال به تریزومی 21 استخوان بینی در سن بارداری 11 هفته تا 13 هفته و 6 روز قابل مشاهده نیست. 6
انواع روش های غربالگری: تا اواسط دههی 1980 تست تشخیصی پره ناتال از نظر آنوپلوئیدی جنین فقط در زنانی صورت می گرفت كه در هنگام زایمان 35 سال یا بیشتر داشتند. پس از اینکه Merkatz و همکاران )1984( گزارش كردند كه سندرم داون با میزان كم آلفا فیتو پروتئین )AFP( سرم مادر در هفته های 15-20 حاملگی همراه است غربالگری سندرم داون در زنان جوانتر نیز صورت گرفت. در طی دو دهه گذشته حوزه تشخیص پره ناتال شاهد پیشرفت های شگرفی بوده است. با افزودن سایر آنالیزهای سرمی به روند غربالگری سه ماهه دوم میزان تشخیص تریزومی 21 سه تا چهار برابر افزایش یافته است و با تست چهار ماركری به حدود 80 درصد رسیده است )1(. احتماال" جالب ترین مساله این است كه با سنجش ترانس لوسنسی گردن جنین همراه با اندازه گیری ماركرهای سرمی می توان به نتابج قابل مقایسه ای در هفته های 11-14 دست پیدا كرد. لذا كالج متخصصان زنان و مامایی آمریکا در سال 2007 توصیه كرده است در تمام زنانی كه قبل از هفته 20 برای مراقبت های پره ناتال مراجعه می كنند غربالگری پیشنهاد شود. از سال 1980 عالوه بر سن مادر بررسی میزان بعضی محصوالت جفتی جنینی در جریان خون مادر مثل آلفافیتوپروتئین( AFP ) استریول غیركونژوگه (ue3) و Free ß-hCG در نظر گرفته شد. این روش غربالگری بسیار موثرتر از سن مادر به تنهایی بود و می توانست 50 تا 70 درصد از جنین های مبتال به تریزومی 21 را مشخص كند. در سال 1990 تركیبی از سن مادر و ضخامت لوسنسی پشت گردن - Translucency(NT) Fetal Nuchal در سن بارداری 11 هفته تا 13 هفته و 6 روز معرفی شد كه می توانست 75 درصد از جنین های مبتال را تشخیص دهد. سن مادر در تركیب با NT جنین و تستهای بیوشیمی مادر PAPP-A) (Free ß-hCG, در سه ماهه اول بارداری در حدود 85 تا 90 درصد جنین های مبتال را مشخص می كنند. استفاده از ماركر های دیگر در سونوگرافی Markers( )Soft به همراه سایر موارد می تواند میزان شناسایی Rate( )Detection را تا حد 95 درصد هم افزایش دهد. )جدول 2( جدول 2 مقایسه میزان شناسایی (DR) برای روشهای مختلف غربالگری تریزومی 21 میزان شناسایی DR(%) 30 70 50 80 70 90 85 90 95 روش غربالگری سن مادر سن مادر و تستهای بیوشیمی مادر در هفته 18 15 بارداری سن مادر و بررسی میزان شفافیت پشت گردن جنین (NT) در هفته 14 11 بارداری سن مادر و بررسی سونوگرافیك میزان شفافیت پشت گردن جنین (NT) و میزان ß-hCG آزاد و PAPP-A مادر در هفته 11 تا 13 هفته و 6 روز بارداری سن مادر و بررسی سونوگرافیك میزان شفافیت پشت گردن جنین (NT) و استخوان بینی جنین (NB) در هفته 11 13+6 بارداری سن مادر و NT و NB جنینی و میزان ß-hCG آزاد و PAPP-A مادر در هفته 11 13+6 بارداری HCG: Human Chorionic Gonadotropin NT: Fetal nuchal Translucency NB: Fetal Nasal Bone PAPP-A: Pregnancy-Associated Plasma Protein A 7
-1 همان گونه كه در باال اشاره شد استراتژی انتخابی معمول جهت تشخیص بیماری ابتدا با انجام تست های غربالگری آغاز می شود. با تركیب معیارهای تشخیصی ذكر شده در مراحل مختلف بارداری و یا ایجاد یك توالی زمانی در انجام آنها الگوریتم های مختلف غربالگری ایجاد می گردد كه هر یك دارای ویژگی های عملکردی مشخصی می باشند و با اجرای آنها و سپس انجام محاسبات آماری می توان احتمال معینی از خطر ابتال جنین به آنومالی مورد نظر را محاسبه نمود. سپس براساس میزان ریسك تعیین شده برای مادرا ن باردار برای انجام تستهای تشخیصی در مرحله بعد تصمیم گیری می شود. در برنامه های غربالگری سندرم داون انواع روش های غربالگری برحسب استانداردهای تعیین شده عبارتند از: تست های غربالگری سه ماهه اول: الف- اندازه گیری + NT سن مادر ب- Double Marker شامل تعیین میزان PAPP-A و Free β hcg در سرم مادر + سن مادر ج- Combined test شامل اندازه گیری NT در سونوگرافی به همراه تعیین میزان سرمی PAPP-A و + Free β hcg سن مادر 2- تست های غربالگری سه ماهه دوم: الف Triple marker شامل تعیین میزان Total β hcg و AFP و ue3 در سرم مادر در 14wتا 16w+6d ب- Quadruple test شامل Total β hcg و AFP و ue3 وDIA )Inhibin A ( در 14w تا 16w+6d آزمایشات غربالگری تلفیقی یا مرحله ای: انجام تست های سه ماهه اول و دوم به شکل دو مرحله ای با وجود افزایش میزان تشخیص نسبت به اینکه به طور مستقل انجام گیرد با افزایش موارد مثبت كاذب همراه خواهد بود استراتژی های مطرح كنونی برای برنامه های دو مرحله ای كه میزان خطر نهایی را پس از بررسی هر دو مرحله تعیین می نماید عبارتند از : -3 الف : Integrated شامل انجام تست های Free β hcg و NT + PAPP-A در سه ماهه اول با در نظر گرفتن سن مادر و انجام Quadruple test در سه ماهه دوم و محاسبه نهایی خطر براساس مجموعه موارد است. ب- :Serum Integrated انجام تست PAPP-A در سه ماهه اول و Quadruple test در سه ماهه دوم و محاسبه خطر نهایی براساس كلیه نتایج است. ج- :Stepwise sequential در این روش تست های سه ماهه اول انجام می گیرد و خطر محاسبه می گردد. براساس خطر محاسبه شده افرادی كه مشخصا در خطر باال ( خطر باالتر از ) 1/50 قرار می گیرند مشخص شده و برای آنها مشاوره و انجام تست تشخیصی پیشنهاد می شود. سایر موارد كه ریسك كمتری دارند برای انجام Quadruple test در سه ماهه دوم ارجاع می شوند و اقدامات الزم بعدی پس از محاسبه خطر نهایی و تعیین وضعیت نسبت به Cut off سه ماهه دوم صورت می پذیرد. د- Contingent sequential در این روش نیز به دنبال انجام تست های سه ماهه اول ریسك ابتال محاسبه می گردد اما این بار نتایج براساس مرز بندی های مشخص و با فاصله در سه گروه خطر باال خطر متوسط و خطر پایین قرار می گیرند. موارد با خطر باال برای تست های تشخیصی ارجاع می شوند برای موارد با خطر پایین اقدام بیشتری انجام نمی شود و افراد با خطر متوسط برای انجام Quadruple test و یا تست های مولکولی و محاسبه خطر نهایی ارجاع می گردند. 8
عملکرد هر یك از الگوریتم های مورد استفاده در غربالگری براساس موارد زیر محاسبه می گردد: میزان تشخیص موارد مبتال در غربالگری های به عمل آمده ( rate ) Detection تعداد موارد تشخیص داده شده به كل موارد غربالگری )حساسیت( درصد موارد سالم كه به طور كاذب نتیجه غربالگری آنها مثبت شده است ( Specificity ) False Positive rate / شانس مثبت شدن نتیجه غربالگری در موارد ابتالی جنین Result) OAPR (Odds of Being Affected) given a Positive - - - - Value) ( Positive Predictive دارد. ( موارد مبتال كه نتیجه تست در آنها مثبت شده است به موارد كه در واقع ارزشی معادل PPV سالم با نتیجه مثبت( مطالعات وسیع و متعددی هم اكنون جهت مشخص نمودن ارزش تست در برنامه های دو مرحله ای به شکل Contingent Sequential و به منظور بررسی هزینه اثر بخشی آن درحال اجرا است. روش ها تشخیصی : اگر نتیجه انجام غربالگری مثبت باشد از تشخیص ژنتیك برای تایید سالمت یا ابتالی جنین استفاده می شود. به منظور انجام آزمایش تشخیص ژنتیك می بایست نمونه گیری از جنین انجام شود. بسته به شرایطی از جمله نیاز به تشخیص بیماری های تك ژنی عالوه بر تشخیص ناهنجاری های كروموزومی و سن بارداری نمونه گیری از جنین بر اساس نظر متخصص زنان به یکی از روش های زیر صورت می گیرد: آمنیوسنتز: در هفته 15 تا 20 بارداری ( با احتمال عارضه سقط در حدود 1 در 100 ( نمونه برداری از پرزهای كوریونیك Sampeling) :)Chorionic Villus در 11 هفته تا پایان 13 هفته بارداری )با احتمال عارضه سقط در حدود 1 در 100 ( نمونه گیری از خون بند ناف از طریق پوست: بعد از 18 هفتگی بارداری معموال آخرین انتخاب در مواردی است كه نتایج سایر تست ها مبهم باشد. تشخیص بعد از تولد: عالیم بالینی: وجود این عالیم احتمال ابتال به سندرم داون را مطرح می كند: چانه كوچك شکاف پلکی مورب با چین پوستی اپی كانتیك در گوشه داخلی چشم تون ضعیف عضالنی پل بینی پهن وجود یك خط كف دستی ماكرو گلوسیا و زبان بیرون آمده صورت پهن گردن كوتاه نقاط سفید روی عنبیه شل بودن مفاصل فاصله زیاد بین انگشت شست پا و انگشت دوم و انگشتان كوتاه تشخیص ژنتیك با انجام كاریوتایپ: روش تشخیص قطعی در مواردی كه وجود عالیم فوق احتمال ابتال به سندرم داون را مطرح می نماید انجام تست تشخیصی كاریوتایپ است. 9
بخش دوم : اهداف استراتژی ها و شیوه اجرا هدف کلی : پیشگیری از تولد نوزادان مبتال به سندرم داون استراتژی ها: آموزش گروه های هدف ارائه استاندارد خدمات غربالگری مادران باردار از نظر ابتالی جنین به ناهنجاری های كروموزومی تشخیص ژنتیك در جنین های در معرض خطر مشاوره ژنتیك زنان در معرض خطر داشتن فرزند مبتال به سندروم داون مراقبت ژنتیك زنان در معرض خطر داشتن فرزند مبتال به سندروم داون پایش و ارزشیابی برنامه ثبت و گزارش موارد ابتال نوزادان مبتال به سندرم داون.4.5.6.7 فعالیت ها: آموزش كاركنان نظام سالمت در مورد برنامه آموزش گروه های هدف )زنان در سن باروری و زنان باردار( استاندارد سازی فرآیند های غربالگری ارجاع و پیگیری مادران باردار بر اساس استاندارد های برنامه شناسایی ادغام یافته مادران واجد شرایط غربالگری پیگیری و ارجاع برنامه ریزی شده زنان واجد شرایط تشخیص ژنتیك در اختالالت كروموزومی برنامه ریزی برای ثبت جمع آوری اطالعات و گزارش دهی و نظارت بر حسن اجرای برنامه در سطوح مختلف انجام هماهنگی های الزم برای تامین پوشش بیمه.4.5.6.7.8 10
روش اجرا: ابتدا منطقة پایلوت با توجه به شرایط منطقه و توانایی های دانشگاه علوم پزشکی و نیازهای طرح انتخاب می شود. بعد از بررسی طرح و دستورالعمل با مسئولین مربوطه در دانشگاه و تعدیل الزم در طرح كشوری بر اساس شرایط منطقه برنامه عملیاتی محلی مربوط ترسیم می شود. تداركات برحسب استانداردهای تعیین شده در طرح آغاز می شود و كلیه مراكز منتخب ارجاع بالینی)متخصص زنان منتخب( آزمایشگاهی سونوگرافی و نمونه برداری از جنین تعیین و با طرح هماهنگ می شوند. همزمان مواد آموزشی با توجه به اهداف فعالیت ها و اقدامات معلوم شده در طرح تهیه می شوند. پس از تهیه كلیه مواد آموزشی آموزش كاركنان سطوح مختلف درگیر در برنامه به انجام می رسد. برنامه ریزی آموزش گروههای هدف در طرح بعد از این مرحله آغاز می شود. در مرحلة بعد ارجاع از سطوح مختلف نظام سالمت شامل بخش های مراقبت بارداری مامایی متخصصین زنان و زایمان دستورالعمل و با فرم های ارجاع آغاز می شود. پزشکان عمومی و... براساس براساس دستورالعمل مراقبت و پایش مستمر به انجام می رسد و روند اجرایی در طول اجرا به طور مستمر بهبود می یابد و نواقص مرتفع می شود. با توجه به شاخص های تعیین شده در برنامه و اطالعات ثبت و جمع آوری شده در مورد متغیرهای مورد نظر و همچنین نتایج پایش ها و نظارت های به عمل آمده در پایان یك سال ارزشیابی عملکرد برنامه انجام و ارتقاء استانداردها صورت می گیرد. در نهایت در صورت فراهم بودن الزامات اجرای كشوری برنامه به صورت كشوری اجرا می شود. در اولین مراجعه مادر باردار متن آموزشی ویژه مادران در اختیار مادر قرار داده می شود و چنانچه مادر پس از دریافت توضیحات و آشنایی كامل با هدف غربالگری متقاضی انجام غربالگری بود قسمت رضایت از انجام غربالگری را در کارت ارجاعات كه در اختیار وی قرار داده می شود تکمیل می نماید. الزم است تمامی مادران باردار در مورد تفاوت هدف تست های غربالگری و تست های تشخیصی توجیه شوند تا برداشت درستی از مفهوم غربالگری مثبت كه لزوما نشان دهنده ابتالی جنین نمی باشد داشته باشند. * انجام غربالگری می بایست به همه مادران باردار توصیه و از ابتدا هدف از غربالگری برای مادر توضیح داده شود. کارکنان مرتبط نظام سالمت می بایست مراحل مختلف مورد نیاز غربالگری را از ابتدا به طور کامل شرح داده و سپس در هر مرحله از برنامه غربالگری به مادر گوشزد نمایند. در این شرایط مادر می تواند در هر مرحله ای از فرآیند غربالگری از ادامه روند انصراف دهد. * چنانچه در شروع مراقبت بارداری در مادر همسر وی یا در بستگان درجه یک هر یک از آنها سابقه بیماری کروموزومی یا ژنتیک مثل تاالسمی و... وجود دارد مادر می بایست به مشاوره ژنتیک ارجاع داده شود. * مادرانی که از روش های کمک باروری استفاده کرده اند نیز مستقیما به متخصص زنان ارجاع داده می شوند. در مورد این دسته از مادران غربالگری طبق دستورالعمل انجام می شود و در صورت مثبت بودن نتیجه غربالگری قبل از انجام تست های تشخیصی می بایست نتیجه غربالگری با روش NIPT با در نظر گرفتن استانداردهای NIPT )ضمیمه 4 (تایید گردد. سایر مادران كه شرایط فوق را ندارند پس از آموزش های ذكر شده به ترتیب زیر وارد مسیر غربالگری می شوند: ابتدا الزم است سن بارداری بر اساس LMP یا سونوگرافی سه ماهه اول بارداری )در صورتی كه قبال به هر دلیلی انجام شده باشد( تعیین روش غربالگری بر اساس سن بارداری به شرح زیر انتخاب شود: شده و 11
الف- سن بارداری 11w تا : 13w+6d روش غربالگری بر اساس امکان دسترسی به سونوگرافی NT به یکی از دو روش زیر انتخاب می شود: روش اول : غربالگری در مناطقی که به سونوگرافی استاندارد جهت تعیینNT دسترسی دارند: در این شرایط روش انتخابی Combined Test خواهد بود. بنابراین سونوگرافی NT و تست های بیوشیمیایی شامل Free β HCG و PAPP- A توسط پزشك درخواست و در فاصله 11 تا 13 هفته و شش روز بارداری انجام می گردد. انجام سونوگرافی NT بر آزمایشات بیوشیمی مقدم است و چنانچه NT 3 mm باشد آزمایشات بیوشیمی انجام نشده و مادر توسط سونوگرافیست مستقیما به پزشك ارجاع داده می شود و ادامه روند همان مسیر غربالگری مثبت خواهد بود. اگرmm NT< 3 باشد بر اساس درخواست اولیه پزشك مادر توسط سونوگرافیست برای انجام نمونه گیری آزمایشات بیوشیمی در همان روز به آزمایشگاه تشخیص پزشکی ارجاع داده می شود. در نهایت پزشك بر اساس نتایج غربالگری مادر را راهنمایی می نماید. در مواردی كه نتیجه غربالگری منفی است )خطر < 1/250 ( ادامه مراقبت های معمول بارداری صورت می گیرد. در مواردی كه نتیجه غربالگری مثبت است )خطر 250/ 1( مادر توسط متخصص زنان برای آزمایشات تشخیص ژنتیك ارجاع داده می شود. روش دوم : غربالگری در مناطقی که به سونوگرافی استاندارد جهت تعیینNT دسترسی ندارند: در این شرایط روش انتخابی Serum Integrated می باشد. یعنی اندازه گیری PAPP- A در 11 هفته تا 13 هفته و 6 روز بارداری و اندازه گیری Quad Markers شامل ue3 AFP hcg و Inhibin A در 14 هفته تا 16 هفته و 6 روز بارداری و محاسبه احتمال نهایی خطر با استفاده از مجموع نتایج دو مرحله. پزشك بر اساس نتیجه غربالگری مادر را راهنمایی می نماید. در مواردی كه نتیجه غربالگری منفی است )خطر < 1/250 ) ادامه مراقبت های معمول بارداری صورت می گیرد. در مواردی كه نتیجه غربالگری مثبت است )خطر 250/ 1( مادر توسط متخصص زنان برای آزمایشات تشخیص ژنتیك ارجاع داده می شود. در مراقبت های پیش از 11 هفتگی صدور درخواست پزشک برای آزمایشات و سونوگرافی NT چنانچه مادر در مورد زمان مناسب مراجعه برای انجام آن کامال توجیه شود بال مانع است. ب- سن بارداری بین سن بارداری 14w تا :16w+6d در این موارد از Quadruple Test شامل ue3 AFP Total hcg و Inhibin A در 14 هفته تا 16 هفته و 6 روز استفاده 12 می شود. در مواردی كه نتیجه غربالگری منفی است )خطر < 1/270 ( ادامه مراقبت های معمول بارداری صورت می گیرد. در مواردی كه نتیجه غربالگری مثبت است )خطر 270/ 1( مادر توسط متخصص زنان برای آزمایشات تشخیص ژنتیك ارجاع داده می شود. ج- سن بارداری 17w تا :18w+1d چنانچه مادر در این زمان متقاضی انجام غربالگری باشد انجام غربالگری به شرح زیر و توسط متخصص زنان مدیریت می گردد: غربالگری و محاسبه خطر با Quad Markers شامل ue3 AFP hcg و Inhibin A فقط در شرایطی كه امکان اعالم نتیجه غربالگری حداكثر تا سن بارداری 18w+1d وجود داشته باشد. در مواردی كه نتیجه غربالگری منفی است )خطر < 1/270 ( ادامه مراقبت
های معمول بارداری صورت می گیرد. در مواردی كه نتیجه غربالگری مثبت است )خطر 270/ 1( مادر توسط متخصص زنان برای آزمایشات تشخیص ژنتیك ارجاع داده می شود. )شرایط انجام تست تشخیصی ژنتیك در این شرایط در استاندارد های تشخیص ژنتیك به طور كامل و در الگوریتم 3 این دستورالعمل به صورت خالصه آورده داده شده است.( موارد مثبت غربالگری به صورت گزارش تلفنی فوری و کتبی از طریق فاکس توسط آزمایشگاه غربالگری به پزشک ارجاع دهنده و رابط تشخیص ژنتیک: مرکز بهداشت شهرستان محل سکونت مادر اعالم می شود. روش نمونه گیری از جنین بر اساس نظر متخصص زنان بسته به شرایط و سن بارداری می تواند Sampling( CVS )Chorionic Villous یا آمنیوسنتز باشد. به طور كلی انجام كاریوتایپ CVS نسبت به كاریوتایپ آمنیوسنتز مشکالت فنی بیشتری دارد از كیفیت و دقت كمتری برخوردار بوده به عالوه با خطر موزاییسم محدود به جفت )كه در بسیاری از موارد منجر به نیاز به نمونه گیری مجدد آمنیوسنتز می شود( و خطر بیشتر آلودگی با سلولهای مادری همراه است. بنابراین در حال حاضر انجام كاریوتایپ آمنیوسنتز نسبت به كاریوتایپ CVS در طرح غربالگری كشوری سندروم داون ارجح است و انجام كاریوتایپ CVS در شرایط خاص زیر و در صورت وجود متخصص نمونه گیر ماهر و با تجربه توصیه می شود: 1- علت انجام تشخیص پیش از تولد بررسی بیماری های تك ژنی )نظیر تاالسمی دوشن هموفیلی و...( 2- در صورت درخواست كتبی بیمار و تایید پره ناتولوژیست استاندارد های تشخیص ژنتیك به طور كامل در ضمیمه 3 و به صورت خالصه در الگوریتم 3 این دستورالعمل آورده داده شده است. چنانچه بر اساس نتیجه آزمایش تشخیص ژنتیك اختالل كروموزومی بیماریزا در جنین وجود نداشته باشد مراقبت های معمول بارداری ادامه می یابد. در صورت ابتالی جنین به اختالل کروموزومی بیماریزا آزمایشگاه تشخیص ژنتیک موظف است طی گزارش تلفنی فوری نتیجه را به متخصص زنان و ستاد معاونت بهداشت دانشگاه و رابط برنامه در شهرستان محل سکونت مادر اطالع دهد. مركز بهداشت شهرستان )پزشك و مراقب سالمت/ بهورز( محل سکونت و متخصص زنان با هماهنگی با یکدیگر تسهیل شرایط ختم بارداری را مدیریت می نمایند. ثبت نتیجه غربالگری و نتیجه بارداری بر اساس فرم ها و دفاتر برنامه بر عهده تیم سالمت می باشد.) در مواردی كه مادر تا این مرحله تنها تحت مراقبت متخصص زنان بوده است كارت ارجاعات منبع ثبت گزارشات غربالگری خواهد بود.( كلیه مادران دارای جنین مبتال به اختالالت كروموزومی بیماریزا می بایست توسط متخصص زنان به مشاور ژنتیك ارجاع داده شوند. ارجاع به مشاوره ژنتیك در صورتی كه مادر از اقدام برای ختم بارداری امتناع می كند ارجاع فوری است. در غیر از این موارد مشاوره ژنتیك بر اساس شرایط می تواند قبل و یا بعد از سقط و لزوما قبل از بارداری بعدی صورت گیرد. 13
است. نکته 1: در دو قلویی معیارهای غربالگری با بارداری تك قلویی یکسان می باشد ولی در بارداری های بیش از دو قلو معیار غربالگری فقط بر اساس NT نکته 2 : در مورد سایر اختالالت كروموزومی: چنانچه در غربالگری احتمال سایر اختالالت كروموزومی مثبت گزارش شود مسیر ارجاعات و اقدامات به مشابه سندرم داون است. نکته 3: زمان های انتخاب شده برای هر یك از مراحل غربالگری در این دستورالعمل با توجه به قوانین موجود در مورد زمان سقط انتخابی جنین در ایران تعیین شده است. 14
ویژه پ ش الگوریت 1 انه ب داش / پایگاه س م تعیین سن بارداری 11W > 13w+6d تا 11w 16w+6d تا 14w 17w< ارجاع به متخصص زنان دسترسی به سونوگرافی NT وجود دارد آموزش برای مراجعه در 11w بلی درخواست PAPP-A درخواست Quad Test در خواست Combined Test درخواست Quad Test در 16w+6d تا 14w بررسی نتیجه غربالگری غربالگری منفی غربالگری مثبت ارجاع به متخصص زنان انجام ازمایشات تشخیص ژنتیك جنین مبتال به اختالل كروموزومی بیماریزا نمی باشد جنین مبتال به اختالل كروموزومی بیماریزا می باشد ادامه مراقبت های معمول بارداری ارجاع فوری به متخصص زنان 15
الگوریت ویژه متخ 2 زنان تعیین سن بارداری 11W > 13w+6d تا 11w 16w+6d تا 14w 18w+1d تا 17w انجام غربالگری و تشخیص ژنتیك با شرایط ویژه قید شده در دستورالعمل دسترسی به سونوگرافی NT وجود دارد بلی آموزش برای مراجعه در 11w درخواست PAPP-A درخواست Quad Test در خواست Combined Test درخواست Quad Test در 16w+6d تا 14w بررسی نتیجه غربالگری غربالگری منفی غربالگری مثبت انجام ازمایشات تشخیص ژنتیك جنین مبتال به اختالل كروموزومی بیماریزا نمی باشد جنین مبتال به اختالل كروموزومی بیماریزا می باشد ادامه مراقبت های معمول بارداری ارجاع فوری به متخصص زنان 16
الگوریتم 3 خالصه روند تشخیص ژنتیک نتیجه غربالگری مثبت شده است اندیکاسیون CVS وجود دارد انجام CVS در d 6+w13-w11 انجام آمنیوسنتز سن بارداری d 6+w16-w15 سن بارداری d1+w18 w17- انجام کاریوتای اختالل کروموزومی بیماریزا وجود ندارد. انجام QF-PCR اختالل کروموزومی بیماریزا وجود دارد. تایید تشخیص با یک روش سریع دیگر (FISH یا MLPA) اختالل کروموزومی بیماریزا وجود دارد. ارجاع فوری به متخصص زنان ادامه مراقبت های معمول بارداری 17
بخش سوم ساختار و شرح وظایف معاونت بهداشت ستاد وزارت بهداشت: (اداره سالمت مادران-اداره ژنتیك با همکاری اداره كل آزمایشگاه مرجع سالمت( تدوین برنامه و استاندارد ها 1- ابالغ برنامه به دانشگاه های علوم پزشکی 2-3- تشکیل كمیته مشورتی كشوری و زیر كمیته های فنی مورد نیاز انجام هماهنگیهای درونبخشی به منظور هماهنگی حداكثری و كارآمد و پیشبرد سیستمی برنامه و ممانعت از مداخالت تدوین و توسعه برنامه های آموزشی گردآوری اطالعات تجزیه و تحلیل تفسیر و انتشار آن در قالب گزارش وضعیت برنامه برگزاری گرد هماییهای علمی مرتبط و مورد نیاز نظارت و پایش اجرای برنامه ایجاد بستر مناسب جهت تحقیق در بستر برنامه ها و پیشنهاد موضوعهای تحقیقاتی مورد نیاز برنامه پیشنهاد و ایجاد زمینههای مناسب جهت ارتقای علمی و توانمندسازی كاركنان.4.5.6.7 معاونت درمان ستاد وزارت بهداشت مشاركت در اجرای برنامه در حوزه های بالینی و درمانی تحت پوشش با احراز استاندارد های برنامه 1. مشاركت در تعیین تعرفه خدمات مورد نیاز 2. مشاركت در پوشش بیمه خدمات مورد نیاز برنامه 3. مشاركت در طراحی و ارتقاء مستمراستاندارد های برنامه 4. مشاركت در تثبیت نظام ثبت اطالعات بر اساس دستورالعمل كشوری در بخش های مختلف تحت پوشش 5. مشاركت در همکاری با شركا اجرایی برنامه شامل پزشکی قانونی كشور جهت مدیریت صحیح امور مرتبط 6. دانشگاه/ دانشکده علوم پزشکی: الف- معاونت بهداشت: سامان دهی امور مربوط به غربالگری )شناسایی( مادران باردار در معرض خطر از نظر سندرم داون بر عهده گروه سالمت جمعیت و خانواده و امور مربوط به مشاوره ژنتیک تشخیص ژنتیک و مراقبت ژنتیک بر عهده گروه مبارزه با بیماری ها می باشد. تعیین صاحب سمت ها و صاحب نظر های فعال و موثر در پیشبرد برنامه برای شركت در كمیته مشورتی دانشگاهی ژنتیك اجتماعی بنابر نیاز به طرح موضوعات مربوط به برنامه غربالگری سندرم داون در كمیته )توضیحات مربوط به كمیته دانشگاهی ژنتیك اجتماعی در دستورالعمل برنامه زنتیك اجتماعی شرح داده شده است.( طرح موارد بروز سندرم داون در اشکاالت اجرایی منجر به بروز كمیته بررسی بروز بیماری های ژنتیك با حضور عوامل اجرایی مؤثر مرتبط جهت بررسی علت بروز و ر عف 18
نظارت و اطمینان از حسن انجام وظایف محوله و تسلط نیروها در هر بخش مرتبط با برنامه در صورت لزوم با استفاده از اعضا فنی اجرایی و علمی منتخب كمیته مشورتی ایجاد هماهنگیهای درون بخشی و بینبخشی در چارچوب سیاست های كشوری و دستورالعمل های برنامه به منظور:.4 اجرای برنامههای آموزشی برای گروه های هدف مرتبط شامل كاركنان نظام سالمت عموم مردم و... مدیریت مالی جذب و تخصیص صحیح و به هنگام بودجه پیش گیری از تداخالت در اجرای صحیح برنامه ها و ایجاد هم افزایی اجرایی با تعهد به موازین و رسالت های سازمانی حمایت و پیگیری به نحو بهینه و در چارچوب سیاست های كشوری و دستورالعمل های برنامه ها در جهت بهبود دسترسی ها در 5. حوزه آزمایشگاههای تشخیص طبی و تشخیص ژنتیك گردآوری اطالعات تجزیه و تحلیل تفسیر و انتشار آن در قالب گزارش وضعیت موجود برنامه 6. مشاركت در انجام تحقیقات مورد نیاز پیشنهاد بررسی ها و تحقیقات مورد نیاز برای ارتقا برنامه ها 7. گردآوری نقطه نظرات پیشنهادها در سطح دانشگاه و انعکاس و پیگیری تا دریافت پاسخ مناسب 8. مدیریت اطالعات برنامه شامل ثیت ارسال صحیح و به موقع آمار و اطالعات مورد نیاز 9. اعالم فهرست كارشناسان مسوول پیگیری و هماهنگی ستاد شهرستان )رابط برنامه در شهرستان( به بخش های مختلف برنامه 10. ب- معاونت درمان: شركت معاون درمان همراه كارشناسان از حوزه های مرتبط شامل آزمایشگاه و مدیر درمان فعال موثر و ثابت آن معاونت در 1. كمیته مشورتی دانشگاهی مشاركت كارشناسان مرتبط از حوزه درمان در عملیاتی سازی و اجرای صحیح برنامه 2. مشاركت در اجرای آموزش دوره ای گروه های هدف در سطح منطقه تحت پوشش برنامه با هماهنگی معاونت بهداشتی 3. معرفی مراكز بالینی و یا بیمارستان های منتخب ارائه خدمات بالینی متمركز به بیماران سندرم داون در مركز استان و در صورت 4. لزوم مراكز بالینی تابعه در شهرستان معرفی مراكز رفرانس مورد نیاز برای انجام اقدامات تشخیصی با هماهنگی معاونت بهداشتی برابر با ضوابط و اعالم موارد در 5. دستورالعمل های كشوری برنامه ها تثبیت نظام ثبت اطالعات بر اساس دستورالعمل كشوری در بخش های مختلف شامل درمانگاه ها بیمارستان ها آزمایشگاه های 6. منتخب و سایر مراكز پاراكلینیك منتخب و حمایت از ارسال اطالعات درخواست شده به معاونت بهداشت تعامل با پزشکی قانونی استان جهت مدیریت بهینه روند سقط قانونی جنین در زمان مشخص شده 7. مرکز بهداشت شهرستان طرح موضوعات مربوط به برنامه در كمیته شهرستانی برنامه ژنتیك اجتماعی با شركت انجام هماهنگیهای درونبخشی و بین بخشی الزم در اجرای برنامه عوامل اجرایی اصلی مؤثر و مرتبط با اجرای برنامه طرح موارد بروز سندرم داون در كمیته بررسی بروز بیماری های ژنتیك شهرستان با حضور عوامل اجرایی مؤثر مرتبط جهت بررسی علت بروز و رفع اشکاالت اجرایی منجر به بروز مدیریت هماهنگی و اجرای فعالیتهای آموزشی مرتبط با گروههای هدف شامل كاركنان و جمعیت تحت پوشش.4 19
نظارت و پایش عملکرد سطوح محیطی در راستای اجرای صحیح برنامه مدیریت ثبت و گردش اطالعات و تایید و كنترل صحت گزارشات آماری برنامه آرشیو تحت امر و نگهداری دستورا لعمل ها اسناد و مواد آموزشی به روز و مشاركت و اطمینان از دسترسی و بهره برداری بهینه توسط پرسنل گردآوری و ثبت نقطه نظرات پیشنهادات و انتقادات در سطح شهرستان و انعکاس به معاونت بهداشتی دانشگاه/ دانشکده و پیگیری تا دریافت پاسخ مناسب معرفی یك نفر مسوول هماهنگی و پیگیری در ستاد شهرستان )رابط برنامه در شهرستان( برای دریافت گزارشات فوری تلفنی موارد مثبت غربالگری و مثبت تشخیص ژنتیك.5.6.7.8.9 مرکز خدمات جامع سالمت: مدیریت و نظارت بر فعالیتهای مربوط به برنامه در پایگاه های سالمت/ خانه های بهداشت تحت پوشش برنامهریزی در زمینه ارتقا سطح آموزش و مهارت پرسنل تحت مدیریت و ارتقا آگاهی جمعیت تحت پوشش با تأكید بر گروه های هدف مدیریت ثبت و گردش اطالعات و تایید و كنترل صحت گزارشات آماری برنامه آرشیو و نگهداری دستورا لعمل ها اسناد و مواد آموزشی به روز و مشاركت و اطمینان از دسترسی و بهره برداری بهینه توسط پرسنل تحت امر گردآوری و ثبت نقطه نظرات پیشنهادات و انتقادات در سطح شهرستان و انعکاس به معاونت بهداشتی دانشگاه/ دانشکده و پیگیری تا دریافت پاسخ مناسب تایید و كنترل صحت گزارشات آماری برنامه از سطح خانههای بهداشت/ پایگاه های سالمت تحت پوشش.4.5.6 وظایف مراقب سالمت/ بهورز: توجه به محتوای علمی- اجرایی و اهمیت بازه های زمانی در برنامه و موارد نیازمند اقدامات فوری ثبت مشخصات و نتایج غربالگری در پرونده فرم ها و دفاتر مربوطه مركز اطالع رسانی و آموزش به مادران باردار در خصوص غربالگری سندرم داون و ارجاع مادران باردار متقاضی غرباالگری داون برای انجام غربالگری به پزشك اعالم آمار مربوط به عملکرد در حوزه برنامه انجام مراقبت ژنتیك مادران پرخطر از نظر ابتالی جنین به سندرم داون ارجاع متولدین جدید مبتال به سندروم داون جهت تایید تشخیص به پزشك و اعالم موارد تایید شده به مركز بهداشت جهت تکمیل فرم بررسی اپیدمیولوژیك بروز بایگانی و نگهداری تمام كتابها جزوهها دستورالعملها و نامههای مدیریتی دریافتی در آرشیو پزشك خانواده.4.5.6.7 پزشک عمومی سطح : 1 توجه به محتوای علمی- اجرایی و اهمیت بازه های زمانی در برنامه و موارد نیازمند اقدامات فوری ارجاع مادران دارای سابقه جنین/ فرزند مبتال به سندرم داون یا ناهنجاری های كروموزومی نظارت بر تهیه و ارسال آمار ثبت پرونده و... تایید آمار فصلی و یا مشکوك به این اختالالت به مشاور ژنتیك 20
مرکز بهداشتی درمانی ویژه مشاوره ژنتیک : مطابق با وظایف تیم مشاوره ژنتیك در برنامه كشوری ژنتیك اجتماعی آزمایشگاه های همکار برنامه: الف ) آزمایشگاه های ارسال کننده نمونه )به عنوان آزمایشگاه سطح اول(: توجه به محتوای علمی- اجرایی و اهمیت بازه های زمانی در برنامه و موارد نیازمند اقدامات فوری نمونه گیری و ارسال نمونه براساس دستورالعمل مکتوب آزمایشگاه و مطابق با استانداردهای مصوب كشوری ( ضمیمه شماره 1( تکمیل و ارسال فرم اطالعات مورد نیاز همراه نمونه بررسی مناسب بودن سن حاملگی و تطبیق آن با نوع تست درخواستی در هنگام پذیرش اطالع رسانی درمورد نحوه انجام آزمایش ها و دریافت نتایج كلیه مراجعین قبل از نمونه گیری تحویل رسید انجام نمونه گیری به مادر و راهنمایی ایشان برای پیگیری و دریافت جواب مکتوب آزمایش نگهداری سوابق مربوط به نمونه های ارسالی به مدت 5 سال ارائه آمار و گزارشات الزم از طرق اعالم شده از سوی وزارت بهداشت شامل سامانه های مربوط گزارش فوری تلفنی موارد مثبت غربالگری به پزشك درخواست كننده و ستاد مركز بهداشت شهرستان.4.5.6.7.8.9 ب( آزمایشگاه های انجام دهنده آزمایشات )به عنوان آزمایشگاه سطح دوم ) ( این آزمایشگاه ها می توانند پذیرش مستقیم نیز داشته و در این صورت ملزم به رعایت استاندارد ها و وظایف مربوط به تهیه نمونه می باشند.( توجه به محتوای علمی- اجرایی و اهمیت بازه های زمانی در برنامه و موارد نیازمند اقدامات فوری انجام آزمایشات براساس دستورالعمل مکتوب آزمایشگاه و مطابق با استانداردهای مصوب كشوری )ضمیمه شماره 1( ارسال جواب نمونه های غربالگری ارسالی به آزمایشگاه ارسال كننده نمونه گزارش فوری تلفنی موارد مثبت غربالگری به پزشك درخواست كننده و ستاد مركز بهداشت شهرستان شركت در برنامه های آموزشی تعیین شده توسط سطوح باالتر تحویل رسید انجام نمونه گیری به مادر و راهنمایی ایشان برای پیگیری و دریافت جواب مکتوب آزمایش آرشیو منظم و قابل دسترس آئین نامه ها دستورالعمل ها كتب آموزشی و یك نمونه از فرمهای مرتبط و پی گیری به روزرسانی آنها نگهداری سوابق مربوط به نمونه های ارسالی به مدت 5 سال ارائه آمار و گزارشات الزم از طرق اعالم شده از سوی وزارت بهداشت شامل سامانه های مربوط.4.5.6.7.8.9 مرکز سونوگرافی همکار برنامه : رعایت استاندارد های ذكر شده دستورالعمل ( ضمیمه شماره 2( توجه به محتوای علمی- اجرایی و اهمیت بازه های زمانی در برنامه و موارد نیازمند اقدامات فوری ارائه آمار و گزارشات الزم از طرق اعالم شده از سوی وزارت بهداشت شامل سامانه های مربوط همکار ارجاع فوری موارد پر خطر غربالگری mm( )NT 3 به پزشك ارجاع دهنده بیمار و راهنمایی سایر موارد mm( ) NT< 3 برای مراجعه به آزمایشگاه نکته: چنانچه در سونوگرافی انجام شده و مشمول اطالع رسانی و ارجاع فوری است. یافته های مبنی بر ناهنجاری های مهم تشخیص داده شود بارداری جزء گروه پرخطر غربالگری محسوب میگردد.4 21
متخصص زنان همکار برنامه: توجه به محتوای علمی- اجرایی و اهمیت بازه های زمانی در برنامه انجام غربالگری مطابق با روش انتخابی در دستورالعمل ثبت نام در سامانه مربوط به برنامه و انتخاب مراكز اعالم شده پاراكلینیك در این سامانه جهت ارجاعات الزم پاراكلینیك گزارش موارد مبتال به سندرم داون به مركز بهداشت شهرستان.4 آزمایشگاه تشخیص ژنتیک: رعایت استاندارد های ذكر شده استاندارد های تشخیص ژنتیك در برنامه ( ضمیمه شماره 3( توجه به محتوای علمی- اجرایی و اهمیت بازه های زمانی در برنامه و موارد نیازمند اقدامات فوری ارائه آمار و گزارشات الزم از طرق اعالم شده از سوی وزارت بهداشت شامل سامانه های مربوط گزارش فوری تلفنی موارد مثبت غربالگری به پزشك درخواست كننده و ستاد مركز بهداشت شهرستان.4 بیمارستان های تحت پوشش: 2- همکاری و هماهنگی با شبکه/ مركز بهداشت در اجرای پروتکل های ابالغی 1- اعالم موارد جدید متولدین مبتال به سندرم داون )موارد بروز( به مركز بهداشت شهرستان 2-22
شاخص های برنامه میزان بروز موارد سندرم داون درصد موارد بروز غربالگری نشده درصد نتایج پرخطر در غربالگری )به تفکیك روش غربالگری ) درصد نتایج مثبت سندرم داون در آزمایش تشخیص ژنتیك) DR ) درصد نتایج مثبت سایر اختالالت كروموزومی )تریزومی 13 18 و...( در آزمایش تشخیص ژنتیك درصد سقط انتخابی در موارد مبتالی شناسایی شده درصد موارد مثبت كاذب غربالگری )به تفکیك روش غربالگری ) درصد موارد بروز در مادران غربالگری شده پوشش غربالگری در مادران باردار تحت مراقبت -1-2 -3-4 -5-6 -7-8 -9 23
24